Prénom Nom

Adresse personnelle

Service d'affectation

Grade

Commune, le date

À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination

S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

Madame / Monsieur / Qualité,

J'ai l'honneur de vous informer que je suis démissionnaire de mes fonctions de fonctions que j'occupe depuis le date au sein de direction / service.

Je vous prie de bien vouloir accepter ma démission à compter du date de démission et procéder à cette date à ma radiation des cadres de la fonction publique (pour un fonctionnaire) / à ma radiation des effectifs (pour un agent non titulaire).

Je vous remercie de bien vouloir établir l'état de mes services.

Je vous prie d'agréer, Madame / Monsieur / Qualité, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature