Informations concernant les époux

[Nom de famille et prénoms de chacun des époux].

[Domicile des époux (commun ou séparés)].

[Date et lieu du mariage].

[Désignation du régime matrimonial modifié, le cas échéant avec mention de la date du contrat de mariage et du nom du notaire qui l'a établi].

Informations concernant la modification du régime matrimonial

[Modification opérée].

[Désignation du notaire rédacteur de l'acte (nom et adresse)].

[Date de l'acte].

Informations concernant l'opposition

[Nom et adresse du notaire auprès duquel les oppositions doivent être faites].